La investigación de accidente, “A la búsqueda de las causas, no de los culpables”

El Art. 16.3. de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales establece la obligación para los Empresarios de Investigar  todos los  hechos que hayan producido un daño para la salud en los trabajadores, a fin de detectar las causas de estos hechos”. La investigación del Accidente es una herramienta del sistema de gestión de la PRL que nos permite identificar que algo está fallando, así pues en un adecuado sistema de gestión de PRL, el accidente, la enfermedad, o incluso el incidente (sin daño al trabajador), debe ser un indicador que nos obligue a replantear las herramientas preventivas implantadas y para ello SIEMPRE DEBEMOS VALERNOS DE LA INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE.

La correcta investigación del accidente debe iniciarse con la premisa técnica y legal de identificación de “CAUSAS”, por extrañas, remotas o improbables que nos parezcan las condiciones que hayan participado en el Accidente nunca podemos pensar cosas del tipo: mala fortuna, llegó su día, vaya  mala suerte, hay días que mejor no levantarse de la cama…  el Accidente siempre obedece a una CAUSALIDAD.

Desde un punto de vista técnico, tres fases ineludibles siempre deben cubrirse en la Investigación de un accidente:

1. Descripción del Accidente: se basará en “hechos probados” mediante pruebas verificables y reproducibles, testimonios del accidentado, testigos, videos, equipos involucrados… evitando en todo momento las conjeturas, deducciones o suposiciones que estimamos pueden haber participado. En muchas ocasiones no tendremos testigos y el accidentado no recuerda nada, en estos casos se debe evitar deducir cosas del tipo, se desmayó, se encontraba mal porque no desayunó o había mucho calor… quizás lo mejor será realizar una precisa descripción de la escena del accidente y de la tarea encomendada, hasta que el trabajador o quien corresponda puedan corroborar.
2. Análisis de Causas: El accidente, en su naturaleza, es un suceso no deseado multicausal, una detallada Investigación debe detectar siempre causas inmediatas, intermedias, e  incluso remotas, que nos ayudarán a mejorar nuestro Sistema de Gestión de PRL. Por ejemplo la “accidental” rotura de un elemento de un equipo de trabajo puede provocar por proyección un daño personal pero, en la investigación debemos averiguar las causas que han provocado esta rotura del material: agotamiento, mal uso, sobreesfuerzo y a su  vez estas implicarán o estarán correlacionadas con: falta de formación o entrenamiento, falta de mantenimiento, material inadecuado, ineficiente control de compras… En definitiva “causas inmediatas, intermedias y remotas” que deben analizarse cara a evitar que  se repita este accidente. En el análisis de las causas del accidente siempre debemos pasar por analizar:
   1. Causas en las que participa la persona.
   2. Causas del Entorno y Lugar.
   3. Causas relativas a los Equipos de Trabajo y/o Medios Auxiliares.
   4. Causas de la Organización y Gestión.
3. Medidas Correctoras y/o Preventivas: En correspondencia con las causas identificadas y según sea la inmediatez de las mismas con respecto al “daño” se establecerán las correspondientes Medidas Correctoras y/o Preventivas, habitualmente las primeras, las Correctoras, se sitúan cerca del accidente y vienen a evitar el daño inmediato, en cambio, las medidas preventivas, se suelen definir al objeto de ordenar la correcta integración de la PRL para evitar que sucesos similares puedan repetirse. Una correcta Investigación de Accidentes en esta última fase debe dar respuesta y cubrir todas las desviaciones, por remotas que parezcan, que en las causas hemos identificado.

La  Investigación de los Accidentes, como la Evaluación de Riesgos Laborales o el Proceso de Formación de los trabajadores, en un Sistema de Gestión de PRL,  es un proceso de “mejora continua” cuyos estándares de exigencia y de precisión deben adecuarse a la gravedad del riesgo del que estemos hablando, así como al nivel de integración de la PRL que tenga la Empresa. Se trata de un proceso de gestión interno a realizar entre la Empresa y su Servicio de Prevención cuyo propósito nunca es “fiscalizar” nada, ni a nadie, todo lo contrario, desde ANTEA pretendemos ayudar a mejorar la integración de la PRL en su Empresa y ofrecemos nuestro conocimiento técnico para ordenar las prioridades de actuación en el análisis multicausal del accidente.

El peso y la dimensión que las causas identificadas se estimen en un proceso judicial y las Responsabilidades o Culpabilidades que de estas deriven NO SON UN ASUNTO TÉCNICO, pero, tal y como hemos detallado, el correcto análisis de causas directas e indirectas va a poner de manifiesto objetivamente las debilidades y fortalezas del Sistema de Gestión de PRL implantado en su Empresa.